เช็คราคาแผนประกัน
กรอกข้อมูลเพื่อค้นหาแผนประกัน
สุขภาพ
มะเร็ง
ลดหย่อนภาษี
ชื่อ *
นามสกุล *
เพศ *
เพศ
วัน/เดือน/ปีเกิด *
เบอร์โทรศัพท์มือถือ *
26/02/68
|
อ่านแล้ว 4,344 ครั้ง
Copayment คืออะไร? ทำไมประกันสุขภาพต้องเปลี่ยน พร้อมเงื่อนไขที่ควรรู้
ในปี 2568 ประกันสุขภาพในไทยมีการเปลี่ยนแปลงครั้งสำคัญ โดยเริ่มใช้ระบบ Copayment ตั้งแต่เดือนมีนาคม เพื่อให้ทุกคนเข้าถึงการรักษาพยาบาลได้อย่างเหมาะสม และช่วยให้ระบบประกันสุขภาพดำเนินไปอย่างมั่นคงในระยะยาว โดยเฉพาะในกรณีที่มีค่ารักษาพยาบาลสูงจากเหตุฉุกเฉิน วันนี้ พี่หมี TQM จะพาคุณมาทำความเข้าใจว่า Copayment คืออะไร ใช้งานอย่างไร ส่งผลต่อผู้เอาประกันอย่างไร และเปรียบเทียบกับรูปแบบความคุ้มครองอื่นๆ เพื่อให้คุณเตรียมตัวรับมือได้อย่างมั่นใจ
Copayment คืออะไร
Copayment คือระบบร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลระหว่างผู้ทำประกันกับบริษัทประกัน โดยที่ผู้เอาประกันจะต้องรับผิดชอบจ่ายค่าใช้จ่ายส่วนหนึ่งเมื่อเข้ารับบริการทางการแพทย์ โดยที่จำนวนเงินหรือสัดส่วนที่ต้องจ่ายจะถูกกำหนดไว้ในกรมธรรม์ ตัวอย่างเช่น หากกำหนดว่า Copayment อยู่ที่ 30% ผู้เอาประกันจะต้องจ่ายค่าใช้จ่าย 30% ของค่ารักษาในแต่ละครั้งที่มีการเคลมประกัน
ทำไมต้องมีระบบ Copayment
ในช่วงที่ผ่านมา ค่าเบี้ยประกันสุขภาพมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นประมาณ 3-5% ต่อปี ทำให้ประชาชนหลายกลุ่มเข้าถึงประกันสุขภาพได้ยากขึ้น นอกจากนี้ ผู้ที่มีกรมธรรม์อยู่แล้วอาจเผชิญกับภาระค่าเบี้ยประกันที่สูงเกินไป ระบบ Copayment จึงถูกนำมาใช้เพื่อ
- ช่วยลดเบี้ยประกัน: โดยลดภาระการจ่ายเบี้ยที่สูงเกินไป ด้วยการให้ผู้เอาประกันร่วมจ่ายค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง
- ส่งเสริมการใช้บริการอย่างมีเหตุผล: ทำให้ผู้เอาประกันพิจารณาการเข้ารับบริการเฉพาะเมื่อจำเป็นเท่านั้น
- รักษาความยั่งยืนของระบบประกันสุขภาพ: โดยไม่ให้บริษัทประกันต้องแบกรับภาระค่าสินไหมทดแทนที่สูงจนเกินไป
Copayment เริ่มใช้เมื่อไหร่และผลกระทบต่อใครบ้าง
Copayment เริ่มใช้เมื่อไหร่?
ตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป ระบบ Copayment ได้ถูกนำมาใช้ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพใหม่ โดยเป้าหมายหลักของการนำระบบนี้มาใช้คือเพื่อรักษาสมดุลระหว่างการเข้าถึงบริการทางการแพทย์และความยั่งยืนของระบบประกันสุขภาพในระยะยาว นั่นหมายความว่า ผู้ที่เริ่มทำประกันสุขภาพใหม่ตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป จะต้องรับผลกระทบตามเงื่อนไข Copayment ซึ่งจะทำให้มีการร่วมจ่ายค่าใช้จ่ายบางส่วนทุกครั้งที่มีการเคลมบริการทางการแพทย์
Copayment มีผลย้อนหลังไหม
สำหรับผู้ที่มีกรมธรรม์อยู่แล้วและทำก่อนวันที่ 20 มีนาคม 2568 หรือยังไม่เข้าสู่ช่วงต่ออายุ ผู้เอาประกันจะยังคงได้รับความคุ้มครองตามเงื่อนไขเดิมที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ ไม่ต้องรับผลกระทบจากการเปลี่ยนแปลงนี้ ทั้งนี้เพื่อให้การเปลี่ยนแปลงมีความยุติธรรมและค่อยเป็นค่อยไปในระบบประกันสุขภาพ
เกณฑ์การเข้าเงื่อนไข Copayment
เงื่อนไขการคิด Copayment แบ่งออกเป็น 3 กรณี
กรณีที่ 1 สำหรับการเคลมป่วยเล็กน้อย หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล หากมีการเคลมมากกว่า หรือ เท่ากับ 3 ครั้ง ภายในปีกรมธรรม์ และ มีค่าสินไหมทดแทนมากกว่า หรือเท่ากับ 2 เท่าของเบี้ยประกันสุขภาพ จะเข้าเงื่อนไข Copayment โดยผู้เอาประกันภัยจะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป
กรณีที่ 2 สำหรับการเคลมโรคทั่วไป ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง* หากมีการเคลมมากกว่า หรือ เท่ากับ 3 ครั้ง ภายในปีกรมธรรม์ และ มีค่าสินไหมทดแทนมากกว่า หรือเท่ากับ 4 เท่าของเบี้ยประกันสุขภาพ จะเข้าเงื่อนไข Copayment โดยผู้เอาประกันภัยจะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป
กรณีที่ 3 สำหรับผู้ประกันภัยที่เข้าเงื่อนไขทั้ง 2 กรณีข้างต้น จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป
ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment แล้วจะมีผลทุกปีกรมธรรม์หรือไม่
บริษัทประกันจะมีการพิจารณาใหม่ในทุกรอบปีกรมธรรม์ ไม่ได้เป็นเงื่อนไขที่ต้องร่วมจ่ายตลอดไป หากปีไหนไม่เจ็บป่วยจนเข้าเงื่อนไข ประกันสุขภาพในปีกรมธรรม์ถัดไป จะกลับมาให้ความคุ้มครองเต็ม 100% ของผลประโยชน์ความคุ้มครอง เช่น ปี 2568 ผู้ประกันเจ็บป่วยเข้าเงื่อนไข กรณี 1 หรือ 2 หรือ 3 ปี 2569 ต้องร่วมจ่าย Copayment 30% หรือ 50% ตามเงื่อนไข ส่วนปี 2570 จะเข้าเงื่อนไข Copayment หรือไม่ ขึ้นอยู่กับอัตราการเคลมในปี 2569
โรคเจ็บป่วยเล็กน้อย ที่ถูกนับเข้าเงื่อนไข Copayment
โรคเจ็บป่วยเล็กน้อย หรือ Simple Diseases เป็นกลุ่มอาการที่ไม่รุนแรงและสามารถรักษาได้โดยไม่จำเป็นต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ส่วนใหญ่มักสามารถดูแลได้ด้วยการรักษาผู้ป่วยนอก (OPD) หรือใช้ยาสามัญที่บ้าน โรคกลุ่มนี้มีลักษณะสำคัญ ดังนี้
- อาการไม่รุนแรง ไม่ส่งผลกระทบต่อการดำเนินชีวิตประจำวันในระยะยาว
- รักษาได้ง่าย สามารถบรรเทาอาการด้วยยาสามัญหรือการดูแลตนเอง เช่น การพักผ่อนและดื่มน้ำให้เพียงพอ
- หายเองได้ในบางกรณี บางอาการสามารถหายไปเองโดยไม่ต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติม
- พบได้บ่อยในทุกช่วงวัย เช่น ไข้หวัดหรืออาการปวดศีรษะ
รายชื่อ 9 โรคเจ็บป่วยเล็กน้อยที่พบได้บ่อย
- ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน เช่น ไข้หวัด คัดจมูก ไอ เจ็บคอ
- ไข้หวัดใหญ่ มีอาการไข้สูง ปวดเมื่อยตามร่างกาย และอ่อนเพลีย
- ท้องเสีย อาจเกิดจากอาหารเป็นพิษหรือติดเชื้อในระบบทางเดินอาหาร
- ไข้ไม่ระบุสาเหตุ อาการไข้ที่เกิดขึ้นโดยไม่สามารถระบุที่มาแน่ชัด
- ภูมิแพ้ อาการแพ้อากาศ เช่น น้ำมูกไหล คัดจมูก หรือมีผื่นแพ้
- โรคกระเพาะอาหารอักเสบและกรดไหลย้อน อาการปวดแสบท้อง ท้องอืด หรือเรอเปรี้ยว
- เวียนศีรษะ อาการบ้านหมุนหรือหน้ามืดจากหลายสาเหตุ
- ปวดศีรษะ อาจเกิดจากความเครียดหรือไมเกรน
- กล้ามเนื้ออักเสบ อาการปวดเมื่อยจากการใช้งานหนักหรือการอักเสบของกล้ามเนื้อ
เงื่อนไขความคุ้มครองตามช่วงอายุ
- เด็กอายุ 3-5 ปี ประกันสุขภาพจะครอบคลุมเฉพาะ 6 โรคแรกในรายการข้างต้น
- อายุ 6 ปีขึ้นไป จะได้รับความคุ้มครองครบทั้ง 9 โรค
50 รายชื่อโรคร้ายแรงและผ่าตัดใหญ่ ที่จะไม่ถูกนับเข้าเงื่อนไข Copayment
- โรคสมองเสื่อมชนิดอัลไซเมอร์ (Alzheimer’s disease)
- โรคโลหิตจางจากไขกระดูกไม่สร้างเม็ดโลหิต (Aplastic Anemia)
- โรคเยื่อหุ้มสมองและไขสันหลังอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย (Bacterial meningitis)
- เนื้องอกในสมองชนิดที่ไม่ใช่มะเร็ง (Benign brain tumor)
- ตาบอด (Blindness)
- โรคมะเร็งระยะลุกลาม (Invasive Cancer)
- โรคกล้ามเนื้อหัวใจ (Cardiomyopathy)
- ตับวาย (Chronic Liver Disease / End-stage Liver disease / Liver failure)
- โรคหลอดลมปอดอุดกั้นเรื้อรังขั้นรุนแรง / โรคปอดระยะสุดท้าย (Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease / End-stage Lung disease)
- ภาวะโคม่า (Coma)
- โรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่รักษาด้วยการสวนหลอดเลือดหัวใจ (Coronary Artery Disease requiring Angioplasty)
- การผ่าตัดเส้นเลือดเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ (Coronary Artery By-pass Surgery)
- กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันจากการขาดเลือด (Acute Heart Attack)
- การผ่าตัดลิ้นหัวใจโดยวิธีการเปิดหัวใจ (Open Heart Surgery for the Heart Valve)
- ไตวายเรื้อรัง (Chronic Kidney Failure)
- การสูญเสียการได้ยิน (Loss of Hearing)
- การสูญเสียการดำรงชีพอย่างอิสระ (Loss of independent living)
- การทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง (Total and permanent disability – TPD)
- การสูญเสียความสามารถในการพูด (Loss of speech)
- แผลไหม้ฉกรรจ์ (Major burn)
- การบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง (Major Head Trauma)
- การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ หรือปลูกถ่ายไขกระดูก (Major Organs Transplantation or Bone Marrow Transplantation)
- โรคของเซลล์ประสาทควบคุมการเคลื่อนไหว (Motor Neuron Disease)
- โรคระบบประสาทมัลติเพิล สะเคลอโรสิส (Multiple Sclerosis)
- โรคกล้ามเนื้อเสื่อม (Muscular Dystrophy)
- โรคไวรัสตับอักเสบขั้นรุนแรง (Fulminant Viral Hepatitis)
- โรคเส้นเลือดหัวใจตีบ (Other serious Coronary Artery Diseases)
- อัมพาตของกล้ามเนื้อแขนหรือขา (Paralysis)
- โรคพาร์กินสัน (Parkinson’s Disease)
- โรคแรงดันในหลอดเลือดแดงปอดสูงแบบปฐมภูมิ (Primary Pulmonary Arterial Hypertension)
- ภาวะข้ออักเสบรูมาตอยด์ ชนิดรุนแรง (Severe Rheumatoid Arthritis)
- โรคหลอดเลือดสมองแตก หรืออุดตัน (Major Stroke)
- การผ่าตัดเส้นเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้า (Surgery to Aorta)
- ไตอักเสบลูปูส จากโรคซิสเต็มมิค ลูปูส อิริเธมาโตซูส (Lupus Nephritis from Systemic Lupus Erythematosus)
- สมองอักเสบจากเชื้อไวรัส (Viral Encephalitis)
- ภาวะอะแพลลิก (Apallic Syndrome หรือ Vegetative State)
- โรคหลอดเลือดสมองโป่งพองที่ต้องรักษาโดยการผ่าตัด (Cerebral Aneurysm Requiring Brain Surgery)
- โรคหลอดเลือดสมองที่ต้องได้รับการผ่าตัดลอกหลอดเลือดแดงคาโรติด (Stroke Requiring Carotid Endarterectomy Surgery)
- การฉีกขาดของรากประสาทต้นแขน (Multiple root avulsions of Brachial Plexus)
- โรคโปลิโอ (Poliomyelitis)
- การผ่าตัดกระดูกสันหลังคดที่ไม่ทราบสาเหตุ (Surgery for Idiopathic Scoliosis)
- ภาวะตับอ่อนอักเสบที่กลับเป็นซ้ำและเรื้อรัง (Chronic Relapsing Pancreatitis)
- โรคเท้าช้าง (Elephantiasis)
- โรคถุงน้ำในไต (Medullary Cystic Disease)
- โรคเนื้อเยื่อพังผืดอักเสบติดเชื้อและเป็นเนื้อตาย (Necrotizing Fasciitis and Gangrene)
- โรคหนังแข็งชนิดลุกลาม (Progressive Scleroderma or Diffuse systemic sclerosis/scleroderma)
- โรคลำไส้อักเสบเป็นแผลรุนแรง (Severe Ulcerative Colitis or Crohn’s Disease)
- โรคมะเร็งระยะไม่ลุกลาม (Non-invasive cancer / Carcinoma in Situ)
- โรคหลอดเลือดสมองโป่งพองที่รักษาโดยใช้ขดลวดผ่านสายสวนทางหลอดเลือด (Cerebral Aneurysm Treatment by Endovascular Coiling)
- โรคหลอดเลือดสมองที่ได้รับการรักษาโดยวิธีใส่สายสวนเส้นเลือดแดงบริเวณคอ (Stroke Treatment by Carotid Angioplasty and Stent Placement)
ขั้นตอนการคำนวณ Co-Payment
การคำนวณค่าใช้จ่าย Co-Payment ในแต่ละกรมธรรม์อาจแตกต่างกันไปตามเงื่อนไขที่บริษัทประกันกำหนด เรามาดูวิธีการคำนวณและขั้นตอนในการใช้บริการอย่างเป็นระบบกัน
-
ตรวจสอบอัตราส่วน Co-Payment ในกรมธรรม์ แต่ละกรมธรรม์จะมีอัตราส่วนของ Co-Payment ที่แตกต่างกัน เช่น 30% หรือ 50% ของค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น
-
คำนวณค่าใช้จ่ายรวมในการรักษา เมื่อได้รับบริการทางการแพทย์ คุณจะได้รับใบแจ้งหนี้จากโรงพยาบาลหรือคลินิก ซึ่งรวมค่าใช้จ่ายทั้งหมด
-
คำนวณจำนวนเงินที่ต้องชำระด้วย Co-Payment ตัวอย่างเช่น หากค่าใช้จ่ายรวมอยู่ที่ 50,000 บาท และอัตรา Co-Payment คือ 30% ผู้เอาประกันจะต้องจ่าย 15,000 บาท ในขณะที่บริษัทประกันจะชำระส่วนที่เหลือ
-
ตรวจสอบเงื่อนไขเพิ่มเติม บางกรมธรรม์อาจมีการจำกัดวงเงินสูงสุดสำหรับ Co-Payment ในแต่ละปี หรือมีการยกเว้นในบางสถานการณ์ เช่น การรักษาโรคร้ายแรงหรือโรคเรื้อรัง
เปรียบเทียบรูปแบบความคุ้มครองประกันสุขภาพ
ในตลาดประกันสุขภาพมีรูปแบบการชำระค่าใช้จ่ายที่แตกต่างกัน ซึ่งแต่ละรูปแบบมีข้อดีข้อเสียที่แตกต่างกันไป ดังนี้
1. ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย (Full Payment)
บริษัทประกันจะจ่ายค่าสินไหมทดแทนทั้งหมดเมื่อมีการรักษาพยาบาล ผู้เอาประกันไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมนอกเหนือจากเบี้ยประกัน
ข้อดี: ไม่มีภาระเงินออกในเวลารับบริการ ทำให้เกิดความอุ่นใจ
ข้อเสีย: เบี้ยประกันที่ต้องจ่ายมักจะสูงกว่าเพราะบริษัทประกันต้องรับความเสี่ยงทั้งหมด
2. ประกันสุขภาพที่มีค่าใช้จ่ายส่วนแรก (Deductible)
ประกันสุขภาพที่มีค่า Deductible หรือค่าใช้จ่ายส่วนแรก ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบจ่ายค่าใช้จ่ายในส่วนแรกของการรักษา (Deductible) ก่อนที่บริษัทประกันจะเข้ารับผิดชอบส่วนที่เกินขึ้นมา
ข้อดี: เบี้ยประกันมักจะถูกกว่ารูปแบบเหมาจ่าย
ข้อเสีย: ในกรณีที่เกิดเหตุการณ์ฉุกเฉินหรือค่าใช้จ่ายสูง ผู้เอาประกันอาจต้องแบกรับภาระการจ่ายจำนวนเงินส่วนแรกที่สูง
3. ประกันสุขภาพแบบร่วมจ่าย (Co-Payment)
เมื่อเข้ารับบริการ ผู้เอาประกันจะต้องจ่ายค่าใช้จ่ายบางส่วนตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ โดยมักจะแบ่งเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายทั้งหมด
ข้อดี: ช่วยลดเบี้ยประกันลงและกระตุ้นให้ใช้บริการเฉพาะในกรณีที่จำเป็น
ข้อเสีย: ผู้เอาประกันต้องเตรียมงบประมาณสำหรับการจ่ายเงินส่วนนี้ ซึ่งอาจเป็นภาระในบางสถานการณ์
วิธีตรวจสอบว่าเข้าเงื่อนไข Copayment หรือไม่
การตรวจสอบว่าเข้าเงื่อนไข Copayment หรือไม่ สามารถพิจารณาได้จากขั้นตอนที่บริษัทประกันภัยดำเนินการดังต่อไปนี้
บริษัทประกันภัยจะส่งหนังสือแจ้งเตือนให้ผู้เอาประกันภัยทราบล่วงหน้าก่อนถึงกำหนดชำระเบี้ยประกันภัยไม่น้อยกว่า 30 วัน หากมีการเคลมเกิดขึ้นหลังจากที่บริษัทได้ออกหนังสือแจ้งการชำระเบี้ย และเข้าเงื่อนไข Copayment บริษัทจะดำเนินการออก บันทึกสลักหลัง (Endorsement) เพื่อแจ้งรายละเอียดเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงและเงื่อนไขเพิ่มเติมให้ผู้เอาประกันภัยได้รับทราบอย่างเป็นทางการ
หากเปลี่ยนบริษัทประกันภัย จะยังต้องจ่าย Copayment หรือไม่?
หากผู้เอาประกันภัยเปลี่ยนบริษัทประกันภัยและทำกรมธรรม์ใหม่ตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป กรมธรรม์ทุกฉบับจะอยู่ภายใต้เงื่อนไข Copayment อย่างไรก็ตาม บริษัทประกันภัยแห่งใหม่อาจพิจารณาประวัติการเคลมที่ผ่านมา และอาจกำหนดเงื่อนไขเพิ่มเติม เช่น ระยะเวลารอคอย (Waiting Period) หรือข้อจำกัดในการคุ้มครองโรคเดิมที่เคยเคลมมาก่อน
สามารถใช้สิทธิ์ลดหย่อนภาษีสำหรับค่าใช้จ่าย Copayment ได้หรือไม่?
ค่าใช้จ่ายที่เกิดจาก Copayment ไม่สามารถนำไปใช้ลดหย่อนภาษีได้ อย่างไรก็ตาม เบี้ยประกันสุขภาพ สามารถใช้สิทธิ์ลดหย่อนภาษีได้ตามเงื่อนไขที่กำหนดโดยกรมสรรพากร
การเลือกประกันสุขภาพที่เหมาะสมเป็นสิ่งสำคัญในการวางแผนด้านสุขภาพและการเงิน โดยเฉพาะเมื่อนโยบาย Copayment เริ่มมีผลบังคับใช้ การทำความเข้าใจเงื่อนไขและประโยชน์ของแต่ละแผนประกันจะช่วยให้คุณสามารถเลือกกรมธรรม์ที่ตอบโจทย์ความต้องการและงบประมาณได้ดีที่สุด หากคุณกำลังมองหาประกันสุขภาพที่ให้ความคุ้มครองครอบคลุม พร้อมตัวเลือกที่เหมาะสมกับไลฟ์สไตล์ของคุณ สามารถ เช็คราคาประกันสุขภาพ กับ TQM ได้ง่ายๆ หรือ สนใจปรึกษาเรื่องประกัน โทร 1737 บริการตลอด 24 ชั่วโมง