ใครที่กำลังสนใจทำประกันสุขภาพหรือในมือมีประกันสุขภาพอยู่แล้ว ฟังทางนี้! เพราะบทความที่พี่หมีกำลังจะมาแชร์ให้เพื่อนๆ ได้ทราบกัน คือกรณี “ป่วยนอนโรงพยาบาลด้วยโรคเดิมๆ สามารถเคลมค่ารักษากับบริษัทได้หรือไม่” เป็นสิ่งที่ผู้ทำประกันสุขภาพหลายคนมองข้าม และเกิดความสับสนเมื่อถึงคราวต้องเคลมประกันสุขภาพกัน

 

     ซึ่งวันนี้พี่หมีก็ได้ไปเจอกระทู้จาก pantip มีหัวข้อว่า “อยากรู้การเบิกค่ารักษากับ AIA ค่ะ” เป็นเรื่องราวที่เกี่ยวกับการเบิกค่ารักษา กรณีนอนโรงพยาบาลเพื่อรักษาโรคเดิม ถึง 2 ครั้ง โดยครั้งแรกสามารถเบิกเคลมค่ารักษาได้ตามปกติ แต่ครั้งที่ 2 กลับเบิกได้เพียงจำนวนหนึ่งเท่านั้น

 

 

     "มีข้อสงสัยค่ะ คือเราทำประกันสุขภาพกับ AIA แล้วเดือนที่ผ่านมาหมอให้นอนรักษาตัวที่รพ ด้วยโรคหลอดลมไว เรานอนอยู่ 3 คืน (21-23ม.ค.59) พอถึงวันที่ต้องออก รพ ก็มีการเคลมประกันจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้และเราก็จ่ายส่วนต่างอีกบางส่วนตามปกติหลังจากนั้นเรากลับมารักษาตัวที่บ้านแต่อาการไม่ดีขึ้นจึงกลับเข้าไปรักษาตัวอีกครั้งด้วยโรคเดิมอาการเดิม ครั้งนี้นอน รพ 4 คืน (26-29ม.ค.59) ค่าใช้จ่ายทั้งหมด 30,000 กว่าบาท แต่ประกันจ่ายให้เพียงแค่ 17,000 กว่าบาท (รวมค่าห้อง ค่าหมอ ค่ารักษา) ซึ่งเราต้องจ่ายส่วนต่างที่เหลือเอง พอมาดูในใบเสร็จก็รู้ว่ารายการค่ารักษามีค่าใช้จ่าย 17,000 กว่าบาทแต่ประกันจ่ายให้แค่ 3,000 กว่าบาทเท่านั้น ทั้งที่การเข้ารักษาตัวครั้งนี้ก็เป็นการรักษาโรคเดียวกับกันครั้งแรก ใช้ตัวยารักษาตัวเดียวกัน วิธีการรักษาเหมือนกันและไม่ได้เป็นโรคเรื้อรังอะไร แต่ทำไมไม่สามารถเคลมค่ารักษาได้เหมือนครั้งแรก หรือประกันมีข้อกำหนดไม่ให้เข้ารักษาโรคเดียวกันติดต่อกันหรือเปล่าคะ เข้าไปหาอ่านในกรมธรรม์ก็ไม่เห็นมีบอก ใครพอจะทราบรบกวนด้วยค่ะ ขอบคุณค่ะ"

 

     หากเพื่อนๆ เจอเหตุการณ์แบบข้างต้น อย่าพึ่งตกใจ เพราะไม่ได้เป็นการเบี้ยวจ่ายแต่อย่างใด แต่ประเด็นนี้อยู่ในเงื่อนไขของ การเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง ซึ่งแบ่งออกเป็น 2 กรณี ดังนี้

 

1. เข้ารักษาตัวและออกจากโรงพยาบาล และเข้ารับรักษาอีกรอบด้วยโรคเดิมภายใน 90 วันนับตั้งแต่วันออกจากโรงพยาบาลครั้งก่อน โดยการเข้ารักษาตัวจากโรคเดิมครั้งที่สองภายใน 90 วันนั้นจะถือคำนวณเงินคุ้มครองค่ารักษารวมกับครั้งแรก

 

2. เข้ารักษาตัวและออกจากโรงพยาบาล และเข้ารับรักษาอีกรอบด้วยโรคเดิม แต่เกิน 90 วัน โดยการเข้ารักษาตัวครั้งที่2 หลังจากครั้งแรกเกิน 90 วัน จะถือเป็นการรักษาตัวครั้งใหม่ วงเงินจะนับใหม่ แม้จะป่วยเป็นโรคเดิมก็ตาม

 

สนใจประกันสุขภาพฉบับมนุษย์เงินเดือน คลิกเลย ประกันสุขภาพ

 

     สรุปแล้วก็คือการรักษาโรคเดียวกันภายในระยะเวลา 90 วัน จะถือเป็นการรักษาครั้งเดียวกันครับ ดังนั้นวงเงินค่ารักษาพยาบาลจะนับต่อเนื่องจากครั้งแรกที่มีการเข้าไปรักษาพยาบาลนั่นเอง

 

     เห็นไหมครับว่า เงื่อนไขกรมธรรม์นั้นสำคัญ ฉะนั้นก่อนเลือกซื้อประกันสุขภาพทุกคนั้งควรศึกษาและทำความเข้าใจเงื่อนไขรายละเอียดต่างๆ ให้ถี่ถ้วนเพื่อให้ตัวคุณเองไม่มานั่งงงภายหลังนะคร้าบบ หรือถ้าอ่านเองแล้วไม่เข้าใจ เพื่อนๆสามารถปรึกษาพี่หมีได้ที่ 1737 พี่หมียินดีให้คำปรึกษาตลอด 24 ชั่วโมง